Recebido em 20/02/2018. Aprovado em 11/03/2018.
Avaliado pelo sistema double blind peer review.
Publicado conforme normas da ABNT.

http://dx.doi.org/10.22279/navus.2018.v8n4.p109-124.721

Categorias evolutivas para
radiologistas conquistarem a perícia

Patrícia
Fernanda Dorow

Doutora em Engenharia e Gestão do
Conhecimento. Instituto Federal de Santa Catarina (IFSC) – Brasil. [email-masked]

Gregório
Varvakis

Doutor em Manufacturing Engineering. Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC) – Brasil. [email-masked]

José
Cláudio Terra

Doutor em Engenharia de Produção.
Hospital Albert Einstein – Brasil. [email-masked]

Luiz
Felipe de Souza Nobre

Doutor em Medicina. Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC) – Brasil. [email-masked]

RESUMO

O objetivo do artigo é identificar e
descrever as categorias evolutivas para um radiologista conquistar a
perícia. O estudo é respaldado na teoria de aprendizagem de Bloom
et al. (1956), que permite verificar os resultados de aprendizagem. A partir de
um estudo qualitativo, é apresentado o processo de aprendizagem de
radiologistas novatos e especialistas e explicitado cada passo necessário para se tornar um especialista
em um domínio do diagnóstico por imagem. Participaram do
estudo 43 de três organizações de radiologia e
diagnóstico por imagem, sendo 21 especialistas e 28 novatos.  A
coleta dos dados foi realizada por meio de observações,
entrevistas semiestruturadas e verificação dos resultados. Os
resultados evidenciam que: i) para o radiologista tomar uma decisão
é necessário articular os conhecimentos declarativo, procedural e
condicional; ii) os radiologistas classificados como especialistas
possuíam pelo menos 8 anos de trabalho, desde sua
especialização em diagnóstico por imagem, o que se
aproxima à regra dos dez anos de preparação para se tornar
especialista, proposta no estudo de Ericsson e Lehmann (1996); iii) nem todo
radiologista consegue alcançar a perícia; iv) baseado na
taxonomia de Bloom et al. (1956) foram identificadas e descritas seis
categorias para radiologistas. As recomendações para
práticas futuras decorrentes desse estudo incluem: aumentar as
atividades de aprendizagem ativa, em que a realização da
atividade é colaborativa entre novato(s) e especialista(s); expor os
novatos a diagnósticos desafiadores e compartilhar com especialistas a
elaboração de diagnóstico para incentivar a
reflexão; estabelecer ambientes seguros de aprendizagem, em que os erros
são compreendidos como oportunidade de aprendizagem.

Palavras-chave: Conhecimento.
Aprendizagem. Perícia. Organizações
intensivas em Conhecimento.

Evolutionary categories for radiologists to gain expertise

ABSTRACT

The objective of the article is to
identify and describe the evolutionary categories for a radiologist to gain the
expertise. The study is supported by Bloom's et al. (1956) learning theory,
which allows us to verify learning outcomes. From a qualitative study, the
learning process of novice radiologists and specialists is presented and
explained every step necessary to become a specialist in an area of ​​diagnostic imaging. A total of 43
radiology and diagnostic imaging organizations participated in the study, of
whom 21 were specialists and 28 were newcomers. The data were collected through
observation, semi-structured interviews and result verification. The results
show that: i) for the radiologist to make a decision, it is necessary to
articulate declarative, procedural and conditional knowledge; ii) radiologists
classified as specialists had at least 8 years of work, from their
specialization in diagnostic imaging, which is close to the rule of ten years
of preparation to become a specialist, proposed in the study by Ericsson and
Lehmann (1996); iii) not every radiologist can achieve the skill; iv) based on
Bloom's taxonomy et al. (1956), six categories were identified and described
for radiologists. Recommendations for future practice arising from this study
include: increasing active learning activities, where the activity is
collaborative between beginner (s) and specialist (s); expose newcomers to
challenging diagnoses, and share diagnostics with experts to encourage
reflection; establish safe learning environments, where mistakes are understood
as a learning opportunity.

Keywords: Knowledge.
Learning. Expertise. Knowledge-intensive organizations.

1 INTRODUÇÃO

O diagnóstico por imagens tornou-se tão
essencial para a prática da medicina que é difícil
conceber qualquer segmento da profissão sem a assistência
fornecida pelo uso de imagens. Segundo Patti et al. (2008,
p.1042) “estima-se que 40% dos encontros entre médico e
paciente resultam na indicação do uso de imagens para
diagnóstico ou revisão de estados clínicos”. Sendo
assim, o diagnóstico por imagem é uma ferramenta de apoio
à prática clínica, que pode ser utilizado em contextos
variados, o que inclui tanto o diagnóstico de doenças, como sua
avaliação.

A atividade de diagnóstico é caracterizada
como intensiva em conhecimento, pois é altamente especializada (MILES,
2005), possui forte dependência de conhecimento profissional,
complexidade de operação e dificuldade de
automatização (ISIK; MERTENS; VAN DEN BERGH, 2013). Sendo uma
atividade altamente complexa com componentes cognitivos e perceptivos muito
exigentes, requer que o radiologista desenvolva a capacidade de executar o
processo com precisão e eficiência (JORRITSMA; CNOSSEN; VAN
OOIJEN, 2015).

Além disso, pesquisas apontam que grande parte da
tomada de decisão nas organizações de saúde
é baseada em prática e depende fortemente da experiência e
do conhecimento do profissional que irá realizar o diagnóstico
(DORAN; SIDANI, 2007; PIZZI, 2009). Sendo assim, a imaginologia médica
se tornou um componente crucial no processo de tomada de decisões e no
cuidado de pacientes (KIM; MANSFIELD, 2014). A radiologia diagnóstica
é então, uma subárea da radiologia que se concentra no
diagnóstico, e pode definir o tipo de conduta futura a ser utilizada pelo
médico solicitante do exame. Dessa forma, é clara então, a
importância da competência do radiologista para um
diagnóstico assertivo.

Dentre as competências que os especialistas em
radiologia precisam desenvolver está a capacidade de reconhecer
padrões visuais complexos (FITZGERALD, 2005).  Esta competência se desenvolve com
o passar dos anos, ao longo do exercício contínuo dessa
atividade, desde a fase de aprendizado até que sejam atingidas as
modalidades mais aperfeiçoadas
de diagnóstico durante a prática profissional. Porém,
existe escassez na literatura sobre como ocorre o processo de aprendizagem de
radiologistas especialistas (GUNDERMAN; CHAN, 2003; WILLIAMSON et al. 2004).

Ao longo das últimas décadas, o campo da
psicologia cognitiva fez um esforço para melhorar a compreensão
de quais atividades de desenvolvimento realmente permitem melhorar o desempenho
do indivíduo até atingir a perícia (ERICSSON; SMITH, 1991;
STERNBERG; GRIGORENKO, 2003; CHI; GLASER; FARR, 2014.). Esses estudos indicam
que o desempenho superior depende do desenvolvimento de ferramentas e
estratégias cognitivas desenvolvidas durante um longo período de
melhoria contínua, e habilitadas por meio de um compromisso proposto e
sustentado (ERICSSON, 2006).

Segundo Ericsson e Lehmann (1996) a experiência
é necessária para alcançar a perícia, porém,
não é suficiente para conquistar um desempenho de especialista.
Isso se deve ao fato que a maioria das atividades profissionais mais comuns
proporcionam oportunidades limitadas para a melhoria das habilidades e
aprendizagem efetiva. Essas condições não são
propícias para estimular a prática deliberada que produz um
desenvolvimento e crescimento sustentado (PETTY; SCHOLES; ELLIS, 2011).

Considerando a importância da assertividade do
diagnóstico por imagem e as dificuldades existentes no aprendizado do
mesmo, o esclarecimento de como melhorar a instrução de
radiologistas especialistas é algo significativo.

Sendo assim, o objetivo deste estudo é identificar e
descrever as categorias evolutivas para um radiologista conquistar a
perícia, respaldado na teoria de aprendizagem de Bloom et al. (1956),
que permite verificar os resultados de aprendizagem. Também permite
conhecer o que pode ser mais eficaz quando se trata de compreender a imagem
radiológica. Esse conhecimento pode então ser aplicado a futuros
radiologistas, e servir como orientação para a melhorar a
compreensão da aprendizagem diagnóstica.

Nesse sentido, este artigo contribui para melhorar o
entendimento do processo de aprendizagem de radiologistas. Primeiro, a
criação da escada evolutiva foi apoiada em uma taxonomia de
complexidade dos objetivos educacionais (BLOOM et al., 1956), e essa taxonomia
ocorre e é aplicada para descrição da
evolução de conhecimento do radiologista perito. Em segundo
lugar, o estudo revela os recursos de aprendizagem que os radiologistas
identificaram como efetivos. Em terceiro lugar, o estudo fornece
evidências empíricas a serem exploradas por estudos futuros. Em
quarto lugar, os passos identificados, em cada categoria na escada evolutiva
pelos participantes, podem servir de orientação para uma
investigação mais aprofundada sobre a melhoria da
educação em radiologia diagnóstica. Em quinto lugar, os
resultados evidenciados em cada categoria subsidiam os líderes para ações
de aprendizagem mais efetivas. Finalmente, proporcionam uma base que
poderá incentivar estudos futuros sobre aprendizagem radiológica
no diagnóstico baseado em evidências empíricas.

2 DESENVOLVIMENTO

Inicialmente serão apresentados os conceitos de compartilhamento
do conhecimento e desenvolvimento organizacional, a posteriori o
entrelaçamento entre taxonomia de Bloom e aprendizagem.

2.1 Compartilhamento do conhecimento e desenvolvimento
organizacional

O conhecimento individual é transformado em
conhecimento organizacional por meio do compartilhamento,
interações entre um grupo de indivíduos,
discussões, experiências e observações que permitam
a criação de entendimentos. Ipê (2003) complementa ainda
que o compartilhamento é o processo que permite que o conhecimento
possuído por indivíduos seja convertido em um formato que possa
ser entendido, absorvido e usado por outros indivíduos.

Dessa forma, a interação contínua e
dinâmica suporta o fluxo do conhecimento explícito e
tácito, e é a base para a criação do conhecimento
organizacional. Assim, o conhecimento é essencialmente criado,
compartilhado e implementado por meio das interações sociais.
Nonaka e Takeuchi (1995) propuseram um modelo de criação do conhecimento,
o modelo SECI.  Esse modelo é
um dos mais conhecidos a este respeito e consiste em quatro modos de
conversão do conhecimento: socialização,
externalização, combinação e
internalização do conhecimento (NONAKA; TAKEUCHI, 1995).

O fluxo de conhecimento ocorre então entre esses
modos de conversão. A socialização permite que o
conhecimento possa ser criado e compartilhado. Porém, a
externalização permite que o conhecimento seja disseminado de
forma significativa na organização. Esse modo é essencial,
já que o conhecimento explícito é de mais fácil
difusão, ampliando-se a interação dos conhecimentos
tácitos e explícitos.

Ainda em relação ao conhecimento, o
cognitivismo apresenta três tipos de conhecimento: 1) declarativo (o
que); 2) procedural (como); e 3) condicional (quando e por quê?)
(STERNBERG, 2000). Marzano et al. (1988) e Giacomini, Silva e Greco (2011)
postulam que, para que o indivíduo realize com competência uma
atividade, é preciso a combinação desses três tipos
de conhecimentos.

O conhecimento declarativo permite entender e compreender;
corresponde ao conhecimento teórico que, em algum momento, foi um saber;
é mais estático do que dinâmico e, para permitir a
ação, necessariamente, precisa ser transformado em procedimentos
(conhecimentos procedurais) ou em condições (conhecimentos
condicionais), por si só não permite agir (MARZANO et al., 1988).
Smith e Ragan (1999) afirmaram que, embora a aquisição do
conhecimento declarativo seja, muitas vezes, mencionada como aprendizado de
nível mais baixo, é fundamental para grande parte do pensamento
humano e, geralmente, é adquirida dentro de estruturas significativas. O
conhecimento declarativo é uma parte crítica do aprendizado de um
indivíduo ao longo de sua vida. Para aprender diferentes tipos ou regras
de conhecimento, o indivíduo deve, primeiramente, possuir conhecimento
declarativo, um pré-requisito essencial para uma aprendizagem eficaz e
superior. Para que ocorra a aprendizagem do conhecimento declarativo, o
processo de aprendizagem deve incluir três atividades: ligar, organizar e
elaborar. A primeira atividade para aprender novos conhecimentos declarativos,
de forma eficaz, corresponde a vincular o novo conhecimento ao conhecimento
existente ou a esquemas do indivíduo (JONASSEN; GRABINGER, 1990).  A segunda, aglomerar e subordinar o novo
conhecimento, pode simplificar a carga cognitiva (SMITH; RAGAN, 1999) e a
terceira, individualizar novos conhecimentos de acordo com a experiência
do indivíduo, tornando-os mais significativos.

O conhecimento procedural consiste em conhecimentos
dinâmicos que devem ser seguidos (sequência de
ações), permitindo que o indivíduo realize determinada
ação. São desenvolvidos, exclusivamente, na
ação, na prática, pela experiência (TARDIF, 1997).
Porém, para que um indivíduo seja competente, precisa ter os dois
tipos de conhecimentos (declarativo e procedural). Esse tipo de conhecimento
é mais sofisticado que o conhecimento declarativo, e condicional em
termos cognitivos (envolvem tanto o conhecimento declarativo como o conhecimento
condicional). De acordo com Schunk (1996), conhecimento procedural consiste em
conceitos, regras e algoritmos. É o conhecimento de como realizar
atividades cognitivas e, muitas vezes, é implícito. Ele se
origina na atividade de resolução de problemas, em que um
objetivo é decomposto em submetas para solucionar o problema (ANDERSON,
1995). Smith e Ragan (1999) afirmaram que as regras processuais são uma
série "generalizável" de etapas iniciadas em resposta a
uma classe particular de circunstâncias para alcançar um objetivo
especificado e dizer ao indivíduo que certas ações devem
ser tomadas.

O conhecimento condicional está ligado ao contexto
da situação, quando e por quê e “descreve as
circunstâncias de aplicação dos procedimentos”
(KRATOCHVIL, 2009, p. 218). Também envolve uma rede de sequências
de ação de condição. Corresponde, essencialmente, a
classificações, a categorizações, são
responsáveis pela transferência das aprendizagens, criam a
perícia dos indivíduos especialistas e fornecem suporte para a
flexibilidade pessoal e profissional. Consiste em "se então"
ou "declarações de ação de
condição"; estas declarações descrevem a
relação entre dois ou mais conceitos. Smith e Ragan (1999)
afirmaram que o conhecimento condicional permite ao indivíduo prever o
que acontecerá se uma das variáveis, qualquer
condição ou ação, for alterada. Para aprender o
conhecimento condicional, os indivíduos devem, primeiramente, determinar
as variáveis ou os conceitos envolvidos na situação e, em
seguida, decidir sobre as regras aplicáveis a essa
situação. Uma vez conhecendo as variáveis, as
desconhecidas serão identificadas, e o efeito de variáveis
conhecidas em variáveis desconhecidas deverá ser determinado. No final
da sequência, da condição de ação, os
indivíduos devem chegar a uma conclusão sobre a
situação. Esse tipo de conhecimento ajuda os indivíduos a
preverem, explicarem ou controlarem circunstâncias.

Para resolver os problemas, os indivíduos podem,
simultaneamente, selecionar e aplicar o conhecimento condicional e processual,
e aplicar as regras relacionadas. Nesse processo, os indivíduos
também devem recordar o conhecimento declarativo, relacionado a essas
regras. Quando os indivíduos empregam tanto o conhecimento condicional e
procedural para resolver um problema ou para chegar a uma conclusão, o
processo de aprendizagem em que estão envolvidos é chamado de
ordem superior de aprendizagem, ou regra de resolução de
problemas (SMITH; RAGAN, 1999). Schunk (1996) afirmou que a distinção
entre os três tipos de conhecimento é importante em termos de suas
implicações para a aprendizagem. As deficiências de
diferentes tipos de conhecimento não só dificultam a
aprendizagem, mas também produzem baixa autoeficácia dos
indivíduos.

Para Bansal (2001), em organizações de radiologia
o maior fluxo de conhecimento que contribui para o desenvolvimento da
organização é gerado pelo conjunto dos conhecimentos dos
radiologistas que realizam o diagnóstico das imagens.

Como já explicado, organizações de
radiologia e diagnóstico por imagem são caracterizadas como
organizações intensivas em conhecimento, devido ao seu tipo de
atividade ser altamente cognitiva. Esse tipo de organização, sem
dúvida, precisa de mais conhecimento para solucionar eficazmente
problemas que podem ser muito complexos. Sendo assim, identificar os passos
necessários para que os indivíduos da organização
alcancem a perícia é algo relevante, pois as
organizações só aprendem por meio de seus indivíduos
que aprendem (HAYES; ALLINSON, 1998; VAN DE WIEL; SZEGEDI; WEGGEMAN 2004;
SENGE, 1990). Essa visão é compartilhada por Simon (1991, p. 125)
que afirma que "toda aprendizagem ocorre dentro de cabeças humanas
individuais, uma organização aprende de duas maneiras: (a) pela
aprendizagem de seus indivíduos, ou (b) adquirindo novos
indivíduos que possuem o conhecimento necessário". Sendo
assim, são os indivíduos que aprendem por meio de processos
cognitivos e, quando esta aprendizagem é compartilhada, contribui para
aprendizagem da organização, que é considerada uma das
principais fontes de vantagem competitiva no contexto da gestão
estratégica (CAMPBELL; ARMSTRONG, 2013).

O processo de aprendizagem na organização
é descrito como um sistema hierárquico composto por três
níveis inter-relacionados: nível individual, nível de grupo
e nível organizacional. A aprendizagem ocorre em indivíduos
quando esses interagem e recebem novos conhecimentos de seu ambiente por meio
de um fluxo de conhecimento, dentro ou fora da organização. Dessa
forma, ao identificar o processo de aprendizagem dos indivíduos, a
organização pode acelerar o novo processo de
criação de conhecimento.

Neste contexto, utilizou-se nesta pesquisa a taxonomia
proposta por Bloom et al.  (1956),
de forma a representar o processo de aprendizagem individual, suportando o planejamento,
organização e domínio dos objetivos de aprendizagem.

2.2 Taxonomia de Bloom e aprendizagem

A perícia é definida como a capacidade de
reproduzir consistentemente um desempenho superior em termos absolutos ou
normativos. O foco das pesquisas sobre especialistas é duplo: 1) ampliar
a visão sobre quais elementos cognitivos são necessários
para permitir um desempenho consistentemente superior; e 2) melhorar a
compreensão de como os elementos cognitivos se desenvolvem. A pesquisa
até o momento estabelece que a experiência se desenvolve ao longo
de um longo período de engajamento proposital sustentado (ERICSSON;
KRAMPE; TESCH-ROMER, 1993; ERICSSON; CHARNESS, 1994). Durante esse
período, os indivíduos que alcançam sucesso na
construção de sua experiência apresentam um padrão
de progresso incremental, identificando e melhorando suas fraquezas.  Esse processo de
transformação de experiências em conhecimento é
chamado de aprendizagem. Vários pesquisadores defendem que o saber
é consequência da organização das capacidades
cognitivas, como Bloom et al. (1956).

Dessa forma, a aprendizagem da atividade de
diagnóstico por imagem deve atender requisitos que ajudem ao novato a
alcançar melhores resultados. Entretanto, se estes não foram bem
definidos, os resultados da aprendizagem poderão ser limitados.

A taxonomia de Bloom et al. (1956) foi fruto de um requerimento
da associação Norte-Americana de Psicologia, que solicitou a
seus membros que por meio de uma força tarefa discutissem, definissem e
criassem uma taxonomia para atender aos objetivos de processos educacionais.
Segundo Guskey (2001), Bloom et al. (1956), Bloom (1972), Anderson
et al (2001) e Braun e Clark (2006) de forma geral, as
características principais de cada um desses domínios (ou
categorias) educacionais ou de aprendizagem, são:

a)       Cognitivo
(habilidades mentais): envolve aprender e ter domínio de um
conhecimento. Adquirir e desenvolver novos conhecimentos, habilidades e
atitudes. Esse domínio possui seis categorias (Conhecimento;
Compreensão; Aplicação; Análise; Síntese; e
Avaliação). As categorias podem ser consideradas como graus de
dificuldades. Ou seja, os primeiros devem ser dominados antes que o
próximo possa ocorrer.

b)       Afetivo
(emoções): envolve sentimentos e atitude. São as
categorias emocionais e afetivas. As categorias são receptividade;
Resposta; Valorização; Organização; e
Caracterização.

c)       Psicomotor
(habilidades manuais ou físicas): consiste nas habilidades
físicas do indivíduo. Porém, Bloom não definiu uma
taxonomia para esse domínio.

Dos três domínios apresentados (cognitivo,
afetivo e psicomotor), o domínio cognitivo é o mais conhecido e
utilizado. Muitos instrutores utilizam esses pressupostos teóricos para definir seu
planejamento, objetivos, estratégias
e formas de avaliação.
Segundo Anderson et al. (2001) o processo cognitivo é o meio que permite
que o conhecimento seja alcançado ou construído e utilizado para
resolução dos problemas diários e eventuais (ANDERSON et
al., 2001).

A taxonomia de Bloom et al. (1956) pode ser pensada como os
objetivos do processo de aprendizagem. Ou seja, após um episódio
de aprendizado, o indivíduo deve ter adquirido uma nova habilidade,
conhecimento e/ou atitude.

4 METODOLOGIA

Essa é uma pesquisa aplicada, pois colabora para
fins práticos (DE ANDRADE; MARCONI; LAKATOS, 2007). Quanto à
abordagem do problema, trata-se de uma pesquisa qualitativa, com o intuito de identificar e
descrever as categorias evolutivas para um radiologista conquistar a
perícia, respaldado na teoria de aprendizagem de Bloom et al. (1956),
mostrando os resultados de aprendizagem dos radiologistas. É
descritiva, pois se propõe a conhecer e interpretar a realidade sem nela
interferir (CHURCHILL; IACOBUCCI, 2006). Esse tipo de pesquisa utiliza como
forma de estudo, técnicas que contemplam interpretação
para poder descrever e traduzir todos os elementos que compõem os dados
pesquisados. Com esse tipo de pesquisa, buscou-se obter dados descritivos sobre
a temática em questão, a partir dos dados coletados com os
entrevistados. Como procedimento técnico, utilizou-se um estudo
multicaso, que segundo Triviños (1987), refere-se a um estudo de caso
aplicado em mais de uma população.

O universo de pesquisa foi o de três organizações
de radiologia e diagnóstico por imagem de Santa Catarina. Os exames
realizados nas três organizações variam entre exames de
rotina aos altamente especializados. Tais organizações são
identificadas nesse artigo como O1 (Organização 1), O2 (Organização 2) e O3
(Organização 3). Especificamente, participaram 43 radiologistas
pertencentes a essas organizações.

Os sujeitos da pesquisa foram
classificados como novatos e especialistas. Para realizar essa
classificação, foram adotados os critérios sugeridos por
Dreyfus e Dreyfus (1980): a) novato: rígida aderência a regras e
sem julgamento discricionário; b) especialista: não se baseia em
regras ou orientações, compreensão intuitiva de
situações com base em profundo conhecimento tácito.

Para complementar essa
classificação, foram observados outros aspectos, como: ano de
treinamento em que se encontra, existência de
subespecialização na área de diagnóstico,
especialidade adicional, tempo de formado, tempo de trabalho na área de
diagnóstico e tempo de atuação na
organização atual. Durante as observações,
identificou-se que os radiologistas especialistas eram reconhecidos como tal
por parte dos outros radiologistas do grupo.

Para selecionar as organizações participantes
da pesquisa, considerou-se como primeiro critério, possuir pelo menos
dez anos de atividade e fazer uso do sistema de comunicação Picture Archiving and Communication System
(PACS), que consiste em um sistema de comunicação e arquivamento
de imagens.

Os sujeitos da pesquisa foram médicos radiologistas
novatos e especialistas com especialização em radiologia e
diagnóstico por imagem. Justifica-se essa escolha pelo fato desses
atores permitirem a identificação das diferentes categorias de
aprendizagem na taxonomia de Bloom.

A pesquisa foi aplicada entre os meses de junho de 2016 a
janeiro de 2017, conforme a disponibilidade dos entrevistados. Inicialmente,
foram realizadas observações por um período de 15 (quinze)
dias em cada um dos três grupos participantes, com o objetivo de
familiarizar-se com o ambiente e observar o processo de interação
dos atores em seu ambiente natural de trabalho.

Na sequência, foram realizadas entrevistas com o
auxílio de um roteiro semiestruturado, organizado a partir do
referencial teórico. Os assuntos do roteiro abordaram questões
relativas às percepções sobre: a) diferenças entre
novatos e especialistas; b) formas efetivas de aprendizagem; c) principais
formas de avaliação da aprendizagem (DOROW, 2017). Realizaram-se
43 (quarenta e três) entrevistas, sendo 21 (vinte e uma) com o primeiro
grupo, 12 (doze) com o segundo grupo e mais 10 (dez) com o terceiro grupo nas
três organizações estudadas. Essas entrevistas foram
gravadas e transcritas de forma integral. Utilizou-se a análise
temática como técnica de análise dos dados originados das
entrevistas (BRAUN;
CLARKE, 2006).

Com base nos resultados da análise elaborou-se um
questionário, de forma a reduzir a intersubjetividade de entendimento
dos autores. O questionário era composto por afirmativas fechadas que
refletiam os resultados relevantes identificados na análise
temática.  Em cada
afirmativa, o radiologista tinha uma escala Likert para assinalar o quanto
concordava com a afirmativa em questão (de ‘discordo
totalmente’ até ‘concordo totalmente’). Optou-se por
utilizar uma escala ímpar - Likert-5, para evitar o viés da
não existência de ponto médio, conforme indicam algumas
pesquisas relevantes (DARROCH, 2005; INKINEN, KIANTO; VANHALA, 2015).

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Nesta seção serão apresentados e
discutidos os resultados encontrados na pesquisa de campo, a partir de
análises com as categorias delineadas.

4.1 Diagnóstico por imagem: articulação
dos conhecimentos

Durante as
observações, identificou-se a manifestação dos
três tipos de conhecimento (declarativo, procedural e condicional) na
prática do diagnóstico por imagem. As características do
conhecimento do radiologista, bem como suas definições e forma de
aquisição são apresentadas no Quadro 1.

Quadro 1-  Características e
definições dos conhecimentos do radiologista

Tipos de conhecimento

Definições

Aquisição

Conhecimento
declarativo

‹
Conhecimento médico que envolve as considerações,
indicações, contraindicações, finalidade, riscos
e limitações sobre os exames.

‹
Definições anatômicas, sinais e sintomas
fisiológicos, características das doenças e sua
manifestação visual, bem como a terminologia própria.

Pela leitura de livros, artigos e outros
materiais na web, onde se encontram
explicitadas informações sobre anatomia e fisiologia ou pela
participação em aulas e qualquer tipo de evento onde os
indivíduos externariam seu conhecimento.

Conhecimento
procedural

‹
Conhecimento que permite sistematizar os procedimentos, passo a passo.

‹
Sequência de argumentação necessária ao
diagnóstico de uma imagem.

‹
Correlacionar os sinais e sintomas com os achados da imagem.

Pela prática (experiência), fazendo
ou observando um radiologista desempenhar suas ações já
sistematizadas e externalizadas sobre um procedimento.

Conhecimento
condicional

‹
Conhecimento que envolve a capacidade de associação para
reconhecer padrões visuais.

‹
Distinguir imagens sobrepostas de anormalidades.

‹
Diferenciar o que é principal do que é complementar.

‹ Saber
como e porque algo está se manifestando ou não na imagem.

‹
Entendimento que permite julgar a qualidade de uma imagem e a necessidade de
solicitar outro exame.

Pela experiência prática de
visualização e categorização de centenas ou
milhares de imagens médicas (normais e anormais) e em diferentes
formatos que, em alguns casos, podem vir acompanhadas do feedback de outro radiologista mais experiente.

Fonte:
os autores (2017)

Percebe-se que o primeiro conhecimento aprendido é o
conhecimento declarativo, que consiste na base adquirida durante a faculdade de
medicina, habilitando o radiologista a correlacionar seu conhecimento de
visualização de imagens (condicional), por meio da
correlação entre estes conhecimentos (declarativo e condicional),
utilizando seu conhecimento procedural.

A articulação desses três tipos de
conhecimentos representa a base da formação de competência
do radiologista, necessária para a tomada de decisão. Um
diagnóstico preciso é resultado do reconhecimento proficiente de
padrões na imagem. Com base no seu conhecimento (declarativo) de
categorias da patologia que melhor se adapta às características
relevantes identificadas na imagem (condicional) define-se a provável
doença. Exemplificando-se na fala de um dos entrevistados:

Tem uma bagagem que é fundamental; reconhecer os
padrões da imagem e relacionar com as características dos
sintomas. Por exemplo, um radiologista realizar um exame de tomografia
abdominal para verificar cálculo vesicular é inadmissível,
pois se ele conhece as particularidades de cada modalidade vai saber que a
sensibilidade e acurácia da tomografia é menor do que do
ultrassom, sem falar no preço que é menor, a
aquisição é mais rápida e não vais expor o
paciente à radiação (O3E10).

A análise das entrevistas, permitiram a
construção da Figura 1, que ilustra a fala anterior do
radiologista em relação à articulação desses
conhecimentos para a resolução do diagnóstico.

Figura 1- Exemplo da
articulação do conhecimento declarativo, procedural e condicional
para

resolução
do diagnóstico

Fonte:
DOROW (2017)

Conforme demostrado, o conhecimento declarativo é a
base para que o radiologista conheça as doenças e os sinais e
sintomas que o paciente pode apresentar. A partir dessas
informações é iniciada a formulação das
hipóteses diagnósticas. O conhecimento declarativo do
indivíduo permite que ele tenha uma base para relacionar os sinais e
sintomas evidenciados na solicitação do exame (conhecimento
procedural) com as alterações reconhecidas visualmente na imagem
e encontrar a conclusão diagnóstica (conhecimento condicional).

Caso haja uma lacuna em algum desses conhecimentos,
inevitavelmente, em algum momento, ele sentirá dificuldades, ou
não será capaz de realizar o diagnóstico com
segurança. A maioria dos entrevistados explicou que, sem uma base de
conhecimento declarativo completa e estruturada, não é
possível se tornar um bom radiologista:

Sem um bom conhecimento teórico, a sua
formação da clínica mesmo, você não vai sair
do lugar, pode olhar a imagem o dia todo que o diagnóstico não
vai sair como mágica, por isso a gente tem que estar estudando o tempo
todo para atualizar e refinar a nossa base, isso é metade do caminho. (O1E4).

Portanto, enfatiza-se que o conhecimento declarativo do
radiologista, resultado de uma boa formação acadêmica de
radiologia e diagnóstico por imagem, é um conhecimento
fundamental para ser um bom profissional. Outro tipo de conhecimento que separa
bons de ótimos radiologistas é o conhecimento condicional, que
compreende o reconhecimento de padrões visuais. De acordo com cada modalidade
de diagnóstico, esse conhecimento é alterado, pois a imagem se
apresenta em padrões visuais diferentes. Esse conhecimento condicional,
representado pelo reconhecimento de padrões visuais, foi definido pelos
radiologistas como diferenciador.

O conhecimento condicional permite o reconhecimento de
informações anatômicas e fisiológicas, nas diversas
modalidades de imagens: raios X, tomografia computadorizada, mamografia,
ultrassom, densitometria, entre outras. Porém, realizar
diagnósticos em cada uma dessas modalidades exige muita prática
deliberada, e leva tempo para que cada novo padrão possa ser
reconhecido.

Como a variação de padrões de
doenças é grande, o conhecimento para reconhecer e categorizar um
amplo leque de possíveis aparências visuais é, então,
uma parte essencial e singular que diferencia os radiologistas. Dominar as
habilidades periciais do diagnóstico perceptivo é o objetivo da
aprendizagem crítica durante o progresso que envolve estágios de
percepção e construção das habilidades relacionadas
ao diagnóstico.

Por meio das entrevistas, foi possível identificar
que a prova escrita é uma forma para testar o conhecimento declarativo
do radiologista, ainda na residência. A prova oral avaliava a capacidade
perceptiva em relação a cada estrutura e seu padrão visual
correspondente. A competência do conhecimento procedural do
indivíduo era testada por meio da explicitação entre as
correlações que o radiologista fazia, avaliando o que via e
reconhecia na imagem, e definindo significados (alterações) que
essas características poderiam representar.

Sendo assim, observa-se que o desenvolvimento do
conhecimento pode ser mensurado por testes escritos. Porém, somente
possuir uma base maior de conhecimento declarativo não significa ser um
radiologista melhor. Por isso é que as outras habilidades de
detecção e interpretação da imagem
diagnóstica também são avaliadas, como a prova oral, que
foi comentada pelo entrevistado.

Para alcançar a competência em diagnosticar
imagens o radiologista conta com uma massa crítica de conhecimento,
adquirida, principalmente, por meio da formação (conhecimento
declarativo) e, posteriormente, reforçado pela experiência de
trabalho (conhecimento procedural e condicional), melhorando, assim, sua base
de conhecimento ao longo dos anos.

Dessa forma, a atualização e
aquisição dos novos saberes e competências ocorrem
basicamente de duas formas: a) por meio da consolidação de
padrões visuais e do constante reconhecimento de novos padrões,
aliados à reflexão das possíveis atitudes que possam
apoiar a tomada de decisão e b) por meio da ruptura de estruturas
previamente estabelecidas. Isso resulta da integração do
conhecimento prévio aliado a observações repetidas de
novas e diferentes imagens. Ainda conforme evidenciaram os entrevistados, a
velocidade de tradução do conhecimento declarativo, procedural e
condicional em competências próprias para agir, aumenta quando o
radiologista recebe feedback e
pratica intensamente (resolvendo individual e repetitivamente os
diagnósticos). O parecer de um especialista sobre o trabalho ajuda os
novatos a desenvolverem estratégias cognitivas mais ricas de
automonitoramento do conhecimento.

Nos três grupos estudados, os radiologistas que
contemplaram os critérios - para serem classificados como especialistas,
conforme indicado na metodologia, possuíam, pelo menos, 8 anos de
trabalho, após a especialização em diagnóstico por
imagens.

Apresentados os tipos de conhecimento dos radiologistas e a
forma como esses são articulados para realizar o diagnóstico por
imagem, são então identificadas e descritas as categorias evolutivas, que
segundo Bloom et al. (1956), definem o desenvolvimento do radiologista
especialista.

4.2 Categorias de evolução do conhecimento de
radiologistas

A evolução do conhecimento do radiologista
é representada com o suporte da taxonomia de Bloom que define seis
categorias: a) adquirir conhecimento; b) compreender; c) aplicar; d) analisar,
e) sintetizar; e f) avaliar (BLOOM et al., 1956).

O primeiro degrau (categoria) “adquirir conhecimento”,
representa a utilização das regras que são conhecidas, e
demonstra a falta de reflexão do novato por falta de experiências.
O conhecimento clínico dos sinais e sintomas do paciente afeta
diretamente a forma como o radiologista percebe e visualiza alterações
na imagem.

A evolução do reconhecimento de
padrões visuais é algo que ocorre de maneira particular com cada
radiologista. A velocidade dessa evolução pode variar de acordo
com: o tempo de trabalho, a repetibilidade, a quantidade, a complexidade dos
diagnósticos realizados e o feedback
recebido. Porém, o conhecimento dos sinais e sintomas do paciente
afeta diretamente a forma como o radiologista percebe (visualiza) a imagem.
Durante o desenvolvimento perceptivo (reconhecimento dos padrões na imagem),
o radiologista aprende a reconhecer os recursos ou conjuntos de recursos pelos
quais ele atribui categorias, como normal ou anormal. Complexidades de objetos
ou sobreposições exigem a identificação das
características salientes. Um conjunto específico de
características implica em avaliar as variações e atribuir
alta importância às associações ou ausências
significativas para manter a precisão de definição.

Já no segundo degrau (categoria)
“compreender”, o novato passa a aproveitar as experiências
que já conquistou até então, porém, nos casos
difíceis, ainda demonstra dificuldade e insegurança.

Pode se inferir que os radiologistas com maior
experiência possuem um repertório maior de características
conhecidas, associações e níveis de semelhança ou
diferença. Consequentemente, desenvolvem uma maior noção
conceitual. A base de conhecimentos é atualizada gradualmente, na medida
em que novas imagens vão sendo observadas. Dessa forma, quanto maior a
frequência de observações, maior a percepção
visual do radiologista para detectar diferentes padrões. A
interpretação das características da imagem é
considerada um elemento chave para um diagnóstico preciso, conforme
justifica a fala de um entrevistado:

Depois de reconhecer algo na imagem é preciso
correlacionar com o conhecimento que você possui sobre aquele tipo de
característica visualizada e interpretar o que está vendo. Um
radiologista com dificuldades para interpretar as características vai
com certeza, apresentar um diagnóstico problemático. (O3E4).

Percebe-se que, para os especialistas visuais,
associações complexas são facilmente reconhecidas, e a
categorização se torna mais refinada. Eles reconhecem
características que se identificam em níveis mais dependentes de
categorização. Radiologistas mais experientes direcionam mais
atenção para as características críticas, criam
seus próprios critérios para ponderação e,
consequentemente, as interrelações tornam-se mais fortes.

Outro ponto diferenciador observado para a
interpretação de imagens está na maior base de
conhecimento do radiologista experiente. O reconhecimento do problema, baseado
em pistas familiares, leva diretamente ao insight
de uma solução já praticada. Sendo assim, sua
categorização se torna mais eficiente, e requer menos
esforço. Questões como “o que estou vendo?”, “o
que isso significa?”, “por que isso está
acontecendo?”, implicam em um talento para fornecer um significado que
é retrospectivo, ou seja, o radiologista, dificilmente, consegue dar
sentido às ações ou aos fatos que nunca ocorreram. Afinal,
inevitavelmente, o diagnóstico presente é comparado com suas
experiências pessoais passadas, com a finalidade de estabelecer um
significado.

O terceiro degrau (categoria) “aplicar”,
representa a capacidade de criar novos procedimentos para realizar a
ação, onde a prática deliberada lhe permite a
reflexão sobre as decisões a serem tomadas. Essa categoria
é definida pelo desenvolvimento perceptivo mais refinado, que consiste
no reconhecimento de padrões visuais, o radiologista aprende a
reconhecer os recursos ou conjuntos de recursos pelos quais ele atribui
categorias, como normal ou anormal. Complexidades de objetos ou sobreposições
exigem a identificação das características salientes. Um
conjunto específico de características implica em avaliar as
variações e atribuir alta importância às
associações ou ausências significativas para manter a
precisão de definição.

No quarto degrau (categoria) “analisar”, devido
a reflexão realizada nas categorias anteriores, o radiologista é
então, capaz de perceber formas inovadoras e criar novos caminhos para
chegar à conclusão diagnóstica. É capaz
então de distinguir sobreposições, classificar a qualidade
da imagem e relacionar as evidências fornecidas pela imagem com sua
hipótese diagnóstica.

O quinto degrau (categoria) “sintetizar”,
demanda alto nível de conhecimento, articulado em experiências
reais do que funciona e do que efetivamente não funciona. Nessa
categoria, o radiologista cria seu próprio estilo diagnóstico,
integra e combina ideias em uma proposta de resolução de
diagnóstico personalizada, que caracteriza suas próprias
particularidades para tomada de decisão.

Com experiência e aprendizagem, um radiologista
especialista poderá usar alguns atalhos (diferentes formas de resolver o
problema) para chegar ao diagnóstico final. Dessa forma, acaba tendo um
esforço mental mais baixo para resolução, quando comparado
a um novato. Os atalhos funcionam porque direcionam o radiologista a
soluções bem-sucedidas, que já foram apreendidas
anteriormente em circunstâncias semelhantes e funcionaram (na categoria
de compreender).

Finalmente, o sexto degrau “avaliar”,
representa uma estruturada articulação dos conhecimentos, que
permite facilidade e segurança para que o radiologista julgue as imagens
em termos de evidências clínicas, aliadas ao reconhecimento de
padrões visuais com base em padrões e
critérios específicos. O resultado dessa avaliação
é uma opinião crítica.

A velocidade na interpretação adequada de uma
imagem é uma característica crucial que define um especialista.
Essa alta velocidade de “avaliar” com critério as imagens
demonstra a consolidação do processo de aprendizagem proposto por
Bloom et al. (1956).

Cabe salientar que uma das formas de identificar a
categoria de aprendizagem de um radiologista é por meio da
prática de revisão por pares, que consiste na dupla assinatura
dos diagnósticos. Dessa forma, os radiologistas mais experientes identificam
possíveis falhas nos diagnósticos dos menos experientes e podem
fornecer feedback e orientar
ações que auxiliem a melhorar a aprendizagem dos colegas.

De forma geral, considera-se que reconhecer padrões
visuais complexos e realizar o diagnóstico com base nos sinais e
sintomas e nas informações visuais fornecidas pela imagem pode
ser problemático, pois, embora as características sejam
estruturas elementares que compõem e identificam o corpo humano, sua
composição pode variar muito entre ossos, órgãos,
tecidos e sua exata localização e tamanho, de acordo com os
diferentes pontos de vista.

Aliado a essas variações, existe
também uma grande diversidade de exames de imagem disponíveis
para esclarecer cada caso em particular. Cada forma de
representação da imagem apresenta um padrão visual
diferente, desde imagens 2D a 3D. Por exemplo, a mesma estrutura
(pulmão) pode ter diferentes representações visuais, de
acordo com a tecnologia utilizada para aquisição da imagem.
Dificilmente o radiologista será perito em diferentes subespecialidades
específicas ao diagnóstico por imagem. A própria
perícia em relação a diferentes modalidades de imagens
dentro de um mesmo domínio é algo que requer uma grande base de
conhecimento e prática deliberada. Conforme revela um entrevistado,
algumas modalidades de imagem exigem alto nível de conhecimento: “O
ultrassom é uma imagem de difícil compreensão, o exame
é realizado em tempo real e exige do radiologista um alto nível
de conhecimento e muita prática para fazer o laudo.” (O1E3).

Conforme explicitado nas falas dos entrevistados, existem
diferenças na base de conhecimento dos radiologistas, de acordo com sua
subespecialização e com o tipo de padrão de imagem que
estão habituados a ler como: raios X, tomografia computadorizada,
ressonância magnética, mamografia e densitometria óssea.
Cada uma dessas modalidades de imagem demanda uma base de conhecimento
diferente para que seja interpretada.

A comparação mental de um novo
diagnóstico com experiências anteriores foi uma estratégia
bem definida pelos novatos até a categoria da compreensão. A
reflexão e a capacidade de estruturar novas percepções
sobre a imagem caracteriza a categoria de aplicar e segue com o desenvolvimento
da percepção de novas formas de agir quando a
utilização das experiências conhecidas não é
suficiente para tomada de decisão caracterizando a categoria da
análise. A identificação de uma conduta clara, que
identifica o estilo diagnóstico do radiologista, representa a categoria
da síntese que antecede a categoria final da avaliação,
compreendida pela facilidade e agilidade no reconhecimento de padrões
complexos e associação com sinais e sintomas do paciente,
permitindo a consolidação da competência para fazer
julgamentos críticos sobre a imagem.

Para que o radiologista possa atingir uma nova categoria na
escada evolutiva da perícia, sua reflexão crítica deve
estar voltada para suas atividades práticas de trabalho. Porém, a
habilidade dessas reflexões pode ser alcançada mais rapidamente
quando existem diálogos frequentes entre o radiologista orientador e o
novato, seja no fornecimento de feedback
construtivo, direcionamento, ou no fornecimento de estratégias mais
eficazes de trabalho, que já foram experimentadas e validadas pelo
radiologista orientador.

Na Figura 2 são apresentadas as diferentes
ações que o radiologista desenvolve na construção
de seu conhecimento. A construção da Figura se baseou em Bloom et
al. (1956).

Figura 2 - Escada evolutiva da
perícia do radiologista

Fonte:
DOROW (2017)

Resumindo, a forma como o conhecimento declarativo,
procedural e condicional são registrados na memória por meio de
experiências práticas, bem como as diferentes formas de agir
desempenhadas pelos radiologistas especialistas, são decorrentes de sua
base de conhecimento e experiência. Dessa forma, fica subentendido como
é relevante a estruturação do conhecimento apropriado ao
domínio específico, na formação cognitiva do
radiologista, e a aplicação repetitiva desses conhecimentos por
meio da experiência prática, para a internalização
de novos conhecimentos de forma mais efetiva. O recebimento de um feedback pelos pares também foi
um elemento diferenciador na criação de estruturas sólidas
de conhecimento e formação de um modelo mental apropriado
à resolução de problemas complexos. Além disso, a
capacidade do especialista de tomar boas decisões está associada
ao seu domínio de atuação, ser especialista em uma
subespecialidade não garante que o radiologista também seja
especialista em outras.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A falta de um planejamento educacional adequado, que defina
conteúdos e estratégias eficazes, pode prolongar o tempo
necessário para a evolução do conhecimento ou mesmo a
perda de motivação na realização da atividade.

Esta pesquisa demonstra que a evolução do conhecimento
do radiologista está relacionada a dois fatores: a) possuir
conhecimentos: declarativo, procedural e condicional e b) articular (gerenciar)
esses conhecimentos para tomada de decisão.

Observou-se que a utilidade de identificar as categorias necessárias
a um domínio do conhecimento reside na capacidade de traduzir quais
são os entendimentos individuais necessários para melhorar a
competência do radiologista. Dessa forma, as organizações
poderão desenvolver ações específicas condizentes
ao desenvolvimento do conhecimento, tanto individual quanto organizacional.
Isso permite que as organizações ganhem uma visão em
várias perspectivas de seu ambiente, e respondam de forma coordenada
às suas necessidades.

O compartilhamento de conhecimentos e experiências
entre indivíduos com diferentes bases de conhecimento (novatos e
especialistas) é benéfico para ambos, pois fornece exemplos aos
novatos em relação forma de estruturar a tomada de
decisão; e amplia a necessidade de aprendizagem dos especialistas, que
ao ensinar os menos experientes, desenvolvem sua base de conhecimento.

Além disso, lidar com situações
complexas também exige um constante processo de análise e
reflexão acerca das experiências vividas. Um dos resultados da
pesquisa é que a reflexão dos novatos se inicia quando esses
encontram situações que não são familiares, pois
incertas e inéditas, de modo que o conhecimento que possuem não
lhes permite encontrar uma solução. Desse modo, a falta de
conhecimento desperta o processo de reflexão necessário para
ascender às categorias finais da taxonomia de Bloom. Quanto ao
especialista, foi constatado que a prática por si só não
permite o desenvolvimento do conhecimento. Para que o indivíduo
possa evoluir nas categorias da taxonomia de Bloom também é necessário
refletir sobre as decisões, de maneira a gerenciar e utilizar
efetivamente os conhecimentos (declarativo, procedural e condicional).

Constatou-se que os radiologistas refletem pouco ao
resolver casos conhecidos. Porém, diagnósticos desconhecidos e
não familiares demandam uma maior procura pelo conhecimento
necessário, o que leva ao maior compartilhamento de conhecimento e ao
aumento do processo de reflexão. Sendo assim, situações
desafiadoras e casos difíceis são indicadas para estimular o
desenvolvimento das competências individuais e organizacionais.

A capacidade da organização de formular metas
e modificá-las ao longo do tempo, monitorando a evolução
do conhecimento dos indivíduos, são aspectos chaves para a
aprendizagem organizacional. Em suma, conclui-se que a
identificação das categorias (adquirir conhecimento,
compreender, aplicar, analisar, sintetizar e avaliar) presentes no
desenvolvimento do radiologista possui implicações importantes
para a área da saúde. Quando uma organização
não conhece e avalia a competência de seus profissionais é
incapaz de gerenciar o conhecimento. Como consequência, a
avaliação de intervenções alternativas, destinadas
a promover a aprendizagem e o desempenho da organização,
possivelmente estarão desalinhadas da real lacuna de conhecimento.
Embora a identificação das lacunas de conhecimento seja um
processo complexo, é fundamental para a organização sua
identificação para o sucesso organizacional, e vitais para o progresso
sustentado.

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