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Mestre
em Administração. Universidade Federal do Amapá (UNIFAP) – Brasil. ronaltyrocha@gmail.com
RESUMO
O obje=
tivo
dessa pesquisa foi identificar o entendimento de lideranças de enfermagem
acerca do uso das ferramentas da qualidade para o gerenciamento do cuidado.
Trata-se de estudo com uma abordagem quantitativa e qualitativa, caracteriz=
ada
como uma investigação exploratória e descritiva realizada em um hospital de
grande porte, localizado no município de São Paulo. A coleta de dados foi
realizada no segundo semestre de 2023. Concluiu-se que as lideranças de
enfermagem compreendem as ferramentas da qualidade como mecanismos de melho=
ria
no processo de cuidar dos pacientes e permitirem identificar as fragilidade=
s e
potencialidades de cada unidade de trabalho assistencial. Além disso, essas
ferramentas auxiliam no processo de melhoria contínua, tomada de decisão e
definição de outros métodos gerenciais a partir do diagnóstico oferecido pe=
las
ferramentas utilizadas.
Pal=
avras-chave:
Gestão da qualidade; Ferramentas da qualidade; Enfermagem; Cuidado
Assistencial.
ABSTRACT
The aim of this research was to identify nursing
leaders' understanding of the use of quality tools in care management. This=
is
a study with both quantitative and qualitative approaches, characterized as=
an
exploratory and descriptive investigation conducted in a large hospital loc=
ated
in the city of São Paulo. Data collection was carried out in the second hal=
f of
2023. It was concluded that nursing leaders understand quality tools as
mechanisms for improving the patient care process and for identifying the
weaknesses and strengths of each care unit. Furthermore, these tools assist=
in
the process of continuous improvement, decision-making, and the development=
of
other management methods based on the diagnosis provided by the tools used.=
<=
/span>
O profission=
al de
enfermagem é fundamental para as instituições hospitalares, uma vez que é o
responsável pela realização de atividade básica a esses negócios: prestação=
de
cuidados assistenciais aos pacientes. Nesse cenário, ele promove o elo entr=
e os
aspectos da assistência de enfermagem (cuidado e tratamento ao paciente) e o
gerenciamento de procedimentos assistenciais, visando atender às necessidad=
es
dos pacientes e aos objetivos das instituições (Peduzzi, 2012).
Dessa maneir=
a, o
cuidado assistencial (cuidado do paciente) é empreendido de forma integrada=
aos
procedimentos administrativos (documentação, registros, controle de equipe =
etc.),
fazendo com que os serviços de enfermagem sejam executados na forma de
gerenciamento do cuidado assistencial.
Nesse contex=
to,
desponta também a liderança do enfermeiro, estratégia que contribui para a
sustentabilidade econômico-financeira e sucesso das organizações hospitalar=
es (Camargo
neto et al., 2018; Rodrigues et al., 2019; Nascimento et a=
l.,
2023), aperfeiçoando o processo de trabalho em enfermagem (saúde) e otimiza=
ndo
a rede interpessoal dos enfermeiros na coordenação de suas equipes (Amestoyet al=
;
2008).
Pode-se dize=
r que a liderança
de enfermagem é reconhecida no profissional que é referência para sua equip=
e,
gera confiança no ambiente de trabalho, e fornece conhecimento, segurança,
apoio, empatia e capacidade de trabalhar em equipe (Andres et al; 2014), com o objetivo de qualificar a gestão de enfermag=
em (cuidado
assistencial e atividades administrativas inerentes ao cargo) e fortalecer =
os
resultados de seu grupo de trabalho (Amestoy, 2=
014; Alsadaanet a=
l.,
2023).
Nesse estudo=
, é tido
como o profissional ocupante de cargo que permite liderar, tomar decisões e
conduzir seu time, tais como aqueles lotados em cargos de coordenação,
gerência, diretoria, e enfermagem sênior. Pela integração de procedimentos
assistenciais e administrativos em sua atuação, o profissional de enfermage=
m deve
fazer uso de ferramentas e técnicas de gestão da qualidade, uma vez que ess=
as
ferramentas fomentam a melhoria da assistência à saúde (Vituri;
Évora, 2015; Pei-Ying; Chen-Shie;
Pei-Hung, 2021).
Historicamen=
te, a
adoção de ferramentas e técnicas de gestão da qualidade, no ambiente hospit=
alar,
foi impulsionado pelo movimento de apoio à segurança do paciente, que teve
início na última década do século XX, após o Instituto de Medicina dos Esta=
dos
Unidos da América publicar um relatório sobre as chamadas condições crítica=
s de
saúde (Cohen et al., 2000). Des=
de
então, a Organização Mundial da Saúde (OMS) priorizou esse tema e criou, em
2004, a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. Essa iniciativa,
considerando também o uso de ferramentas da qualidade, teve como objetivo s=
ocializar
conhecimentos e soluções para otimizar o desempenho de profissionais da
enfermagem e reduzir a exposição do paciente a riscos e danos (OMS, 2009). =
Entende-se p=
or
gestão da qualidade no ambiente hospitalar e/ou de saúde a conformidade dos
serviços de diagnóstico/tratamento com a ciência médica moderna, adoção de =
padrões
científicos, normas reguladoras, assim como a capacidade de atender às
necessidades dos pacientes (Erkan; Unal, 2022). As ferramentas de gestão da qualidade, p=
or sua
vez, são técnicas básicas que auxiliam as organizações na resolução de
problemas e melhorias de processos (Neyestani,2017).
As ferrament=
as têm
diversas finalidades, como obter a causa raiz de um problema, organizar pla=
nos
de ação, monitorar processos ou resultados, e priorizar ações. Segundo Andr=
es
(2014), as principais ferramentas da qualidade são: Fluxograma, Brainsto=
rming,
Diagrama Ishikawa (Espinha de peixe), Cinco porquês, Folha de verificação,
Diagrama de Pareto, Histograma, Diagrama de dispersão e Cartas de controle,
além da matriz GUT e 5W2H.
Quando integ=
rados,
liderança de enfermagem e ferramentas de gestão da qualidade, tem-se um fat=
or
determinante na qualidade e segurança da assistência ao paciente nas unidad=
es
de saúde (Baóet al., 2018; Almeida, San=
tos;
Sampaio, 2020; Furtado et al., =
2022),
promovendo confiança em toda equipe e minimizando erros assistenciais (Sant=
os et
al., 2018; Backeset al., 2022). A
utilização dessas ferramentas é fundamental para os serviços de saúde, pois
melhora e monitora os processos de atendimento prestado, identifica
necessidades de intervenção para melhorar o desempenho, estimula a
produtividade e consolida a qualidade dos procedimentos (Rossaneiset al; 2013).
Outrossim, a adoção das ferramen=
tas de
gestão da qualidade é uma preocupação de muitas instituições hospitalares q=
ue
buscam se tornar reconhecidas, não apenas pelos pacientes em geral, mas pela
sociedade como um todo, por meio de procedimentos de acreditação hospitalar=
. Dessa
maneira, a existência de qualidade não pode ser apenas anunciada, mas preci=
sa
ser demonstrada pelo uso de ferramentas confiáveis que demonstrem resultados
superiores no atendimento ao paciente e gerenciamento de serviços assistenc=
iais
(Amestoyet al., 2014).
Percebe-se então que o profissional de enfer=
magem pode
ser um agente de fomento à excelência organizacional em processos e tecnolo=
gias
de gerenciamento assistencial, a partir da adoção de principios de gestão da
qualidade, tais como o uso de suas ferramentas (Vituri; Évora, 2015).
Entretanto, alguns profisisonais dessa área ainda enfrentam dificuldades pa=
ra
aplicar e compreender os diagnósticos decorrentes dessas ferramentas (Menez=
es;
D’Innocenzo, 2013; Gabriel et al.,
2018), revelando a necessidade de ampliar discussões sobre esse tema e
compreender/identificar o conhecimento dessas lideranças sobre o uso de
ferramentas da qualidade em suas atividades laborais.
Dada a contextualização apresent=
ada,
acredita-se que seja importante ampliar os debates sobre a integração entre
liderança de enfermagem e ferramentas de gestão da qualidade, o que leva es=
se
estudo a endereçar o seguinte objetivo: identificar o entendimento d=
as
lideranças de enfermagem acerca do uso das ferramentas da qualidade para o
gerenciamento do cuidado a=
ssistencial
em um hospital de grande porte.
Para atender ao objetivo propost=
o,
empreendeu-se uma análise quantitativa e qualitativa em um dos principais
hospitais do país, classificado como centro de referência internacional em =
saúde,
segundo melhor hospital do Brasil, e uma das 110 melhores instituições
hospitalares do mundo. Além disso, essa instituição é detentora de certific=
ados
de acreditação internacional e classificada com um dos hospitais mais segur=
os
do planeta (World's Best H=
ospitals,
2023).
A escolha de=
sta
temática destaca a atuação de profissionais de enfermagem em seu processo de
trabalho, despertando a sensibilidade desses profissionais para um cuidado
seguro, satisfatório e de bons resultados, apoiado no uso de ferramentas da
qualidade. Outrossim, merece destacar que nas plataformas SPELL, Scielo e Periódicos Capes, os estudos sobre essa temá=
tica, de
forma exemplificativa, encaminham debates sobre o uso dessas ferramentas pa=
ra relatos
de pesquisas em saúde (Galvão; Tolentino; Posenato,
2016), gestão empresarial (Oliveira et al.,
2011) e melhoria contínua e engenharia de produtos (Rocha; Pakes;
Silva, 2022). Entretanto, essas discussões não contemplam o entendimento,
utilização e aplicação, de ferramentas da qualidade, por profissionais de
enfermagem em posições de liderança, reforçando a lacuna para realização de=
ssa
pesquisa.
Além do gap
identificado na literatura, essa pesquisa também oferece um retrato empíric=
o da
utilização de ferramentas da qualidade no cuidado assistencial por lideranç=
as
de enfermagem em um dos principais hospitais do Brasil, que é também referê=
ncia
internacional no cuidado ao paciente (World's Best Hospi=
tals,
2023). Seus resultados identificam as ferramentas utilizadas, os principais
conhecimentos das lideranças de enfermagem e os resultados alcançados,
permitindo aos gestores dessa instituição identificarem necessidades de
treinamento, aspectos de melhoria e ferramentas predominantes, em um proces=
so
que pode potencializar/ajustar/ampliar os procedimentos adotados e os
resultados alcançados por essa unidade de saúde. <=
/p>
Por outro lado, por sua relevânc=
ia no
cenário nacional, as ferramentas utilizadas por essa instituição podem serv=
ir
de exemplo para outras organizações hospitalares que pretendem investir em
ferramentas da qualidade como estratégia para melhoria dos processos de
atendimento assistencial e gerenciamento do cuidado. Importante destacar ai=
nda
que embora os benefícios organizacionais do uso de ferramentas da qualidade=
em
instituições hospitalares sejam relevantes do ponto de vista empresarial, e=
les
também geram benefícios sociais, uma vez que fomentam o atendimento otimiza=
do,
satisfação do paciente e minimização de erros. Esse conjunto de aspectos to=
rnam
relevante a discussão sobre o uso de ferramentas da qualidade no âmbito
hospitalar e sua adoção como temática principal desse estudo.
Para facilitar o alcance do obje=
tivo
proposto, esse artigo foi segmentado em cinco seções. A primeira deu-se na
introdução com a contextualização e integração entre os temas de ferramenta=
s da
qualidade e lideranças de enfermagem. O referencial teórico expõe os concei=
tos
de gerenciamento de enfermagem, explicando-os como atividades básicas da
profissão de enfermagem, e sua integração com ferramentas da qualidade.
Na terceira seção estão colocado=
s os
procedimentos metodológicos, ao passo em que na quarta seção estão apresent=
ados
e analisados os resultados do estudo, assim como uma síntese de suas
implicações teóricas e práticas. Por fim, a conclusão sintetiza os resultad=
os e
expõe as principais inferências obtidas.
2 O GERENCIAMENTO DE ENFERMAGEM NO=
CUIDADO
ASSISTENCIAL
Os sistemas de saúde devem fornecer atendime=
nto
seguro e de alta qualidade ao paciente. Embora este seja um desafio complex=
o, a
qualidade do atendimento deve ser uma prioridade para as unidades de saúde =
e para
os profissionais que trabalham nelas. Considera-se, portanto, que os serviç=
os
de enfermagem têm papel fundamental na busca dessa qualidade, haja vista su=
as
responsabilidades no cuidado ao paciente (Caldana et al., 2013). Isso
requer gerenciar os serviços de cuidado para atingir a satisfação dos pacie=
ntes
e as metas estabelecidas pelas organizações.
O c=
uidado é
considerado o propósito do processo de trabalho da enfermagem, e pode ser
entendido como um conjunto de ações aos usuários na promoção, prevenção,
intervenção, tratamento e reabilitação em saúde (Peduzzi; Anselmi, 2002).
Associado a essas atividades, o serviço de enfermagem envolve também ativid=
ades
administrativas que visam à qualidade da assistência por meio da sistematiz=
ação
da Assistência de Enfermagem (SAE). A SAE é reconhecida como a prática de
gerenciar o cuidado, que ocorre com o planejamento do cuidado (documentação,
regiistros, equipes) e a construção do vínculo com o paciente (Hausmann; Pe=
duzzi,
2009). Desta forma, os trabalhos de enfermagem integram a prestação de cuid=
ados
de saúde que requerem diferentes aptidões e competências, em um processo
denominado gerenciamento do cuidado assistencial.<=
/p>
O gerenciamento de enfermagem pode ser defin=
ido
como o elo entre os aspectos da assistência de enfermagem e o gerenciamento,
para atender às necessidades dos pacientes e aos objetivos das instituições=
e
equipes de enfermagem (Peduzzi, 2012). Assim, os enfermeiros gerenciam enqu=
anto
planejam, delegam ou prestam cuidados. Ao antecipar e prover recursos,
capacitam equipes de enfermagem, interagem com outros profissionais e ocupam
espaços de mediação e negociação para alcançar o aperfeiçoamento profission=
al (Rossi;
Silva, 2005).
No ambiente hospitalar, exige-se que profiss=
ionais
da enfermagem estejam diretamente envolvidos na análise crítica, identifica=
ção
de problemas, tomada de decisões, planejamento e prestação de cuidados,
devendo, portanto, assumir um papel de liderança (Sousa; Barroso, 2009). Lí=
deres
são aqueles que, por meio do diálogo, inspiram as pessoas a trabalharem pel=
os
objetivos traçados por suas equipes (Hunter, 2004; Goleman; Boyatzis; Mckee=
, 2001).Por outro lado, no âmbito da enfermagem=
, a
liderança é tida como a capacidade profissional do enfermeiro para auxiliar=
na
resolução de conflitos decorrentes da tomada de decisões, dos processos de
negociação, das relações interpessoais, do ambiente de trabalho e da própria
gestão do cuidado (Amestoy et al., 2010).
A introdução da liderança de enfermagem no
ambiente hospitalar oportuniza a construção de relações horizontais no ambi=
ente
de trabalho, o compartilhamento de conhecimentos e o aperfeiçoamento coleti=
vo
entre os líderes e seus liderados (Amestoy et al., 2013). Além disso,
essa atuação de lideranças de enfermagem pode ser otimizada pelo uso de
ferramentas da qualidade, conforme discussão a seguir.
2.1 Ferramentas da Qualidade no
Gerenciamento do Cuidado pela Liderança de Enfermagem=
Na área da saúde, a qualidade é definida com=
o um
conjunto de atributos que incluem nível de excelência profissional, uso
eficiente dos recursos organizacionais, obtenção de resultados, minimização=
de
riscos aos usuários e alta satisfação do paciente (OMS, 1981; Schout; Novae=
s,
2007; Andrade et al., 2012). O uso das ferramentas da qualidade em s=
aúde
é, portanto, essencial no planejamento, organização, coordenação/direção,
avaliação e gerenciamento das atividades executadas (Bittar, 2001).
Nesse cenário, em 1998 foi criado o Manual
Brasileiro de Acreditação Hospitalar, que contém um conjunto de regras, nor=
mas
e procedimentos para atestar a qualidade dos serviços prestados pelas
instituições médicas. Adicionalmente, em 1999 foi criada a Autoridade Nacio=
nal
de Acreditação (ONA), como a missão introduzir normas técnicas e de acredit=
ação
para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde no Brasil (ONA, 2014).=
A busca pela qualidade requer a implementaçã=
o de
medidas voltadas para a qualidade, segurança e eficácia dos serviços. As
ferramentas da qualidade usadas pelas lideranças de enfermagem são, portant=
o,
ferramentas para medir, monitorar, avaliar e agir para melhorar a prática
clínica. Os enfermeiros podem identificar oportunidades de melhoria nos
processos que refletem a sua própria prática e a qualidade dos cuidados
prestados aos doentes, muitas vezes influenciando a tomada de decisões e
melhorando os cuidados oferecidos (Feldman; Cunha, 2006). As principais
ferramentas de gestão da qualidade podem ser visualizadas no Quadro 1.=
Quadro
1 - Ferramentas de Gestão da Qualidade
Ferramenta
Descrição
Diagrama de Ishikawa (causa e efeito ou Es=
pinha
de Peixe)
Facilita
organizar e estruturar, em escala de importância, causas de um problema e
oportunidades de melhoria.
Failure Mode and Effect An=
alysis (FMEA)
Possibilita
o reconhecimento de falhas e a proposiçao de soluções para identificar
problemas e analisar seus impactos nos processos de trabalho.<=
/span>
Fluxograma
Tem
a finalidade de identificar e descrever o caminho real e o ideal para
determinada atividade e/ou processo.
Folhas de verificação
Formulário
com a descrição de itens que precisam ser avaliados.
Diagrama de Pareto
Busca
demonstrar a relevância de todos os aspectos relacionados a determinado
processo, com o intuito de melhor reconhecer a causa base do problema, es=
colher
o melhor ponto de partida para solução e monitorar o sucesso.<=
/span>
Diagrama de dispersão
Expõe
o que acontece com uma váriavel do processo, quando outra se altera,
revelando relações de causa e efeito.
Brainstorming=
Reunião
para exposição de ideias, identificação de problemas e proposição de
soluções.
Diagrama do processo decisório<=
/span>
Permite
estruturar o processo de decisão, representando em um diagrama em árvore =
a ligação
entre decisões tomadas e as suas consequências (viabilidade e eficácia das
decisões) no sistema de da qualidade.
5W2H
Plano
de ação que funciona como um checklist de atividades, prazos e
responsabilidades, a partir de definições como o que será feito (what<=
/i>),
por que será feito (why), onde será realizado (where), quan=
do (when)
e por quem (Who).
Matriz SWOT
Instrumento
para definição de forças e fraquezas internas, assim como ameaças e
oportunidades do ambiente externo.
Matriz GUT
Técnica
para gerenciamento de projetos que busca priorizar tarefas e problemas, a
partir de medidas como gravidade, urgência e tendência.
Ciclo PDCA
Conjunto
de atividades baseadas em planejar (plan), fazer (do), verificar (check) e
agir (act) em busca do melhoramento contínuo de processos.
Fonte:
Elaborado pelos autores a partir de Carpinetti (2016); Braga e Almeida (202=
1) e
Silva et al., (2022)
=
Convém
explicar que o Quadro 1 não se propôs a ser uma relação exaustiva das
ferramentas da qualidade, mas sim um rol exemplificativo daquelas mais comu=
ns
na literatura (Carpinetti, 2016). Outrossim, cumpre esclarecer que, embora =
não
seja uma ferramenta da qualidade propriamente dita, o ciclo PDCA foi inseri=
do
por ser uma metodologia de base (direcionador) à aplicação dessas ferrament=
as,
sendo muitas vezes discutida de forma integrada a elas(Soković et al., 2009; Souza; Loos, 2020; S=
ilva et al., 2020). Assim, para essa pe=
squisa
foi importante considerar o ciclo PDCA, posto que ele atua no planejamento,
execução e verificação dos processos para resolver problemas ou proporcionar
melhoria a partir do uso de ferram=
entas
da qualidade (Corrêa; Oliveira, 2017).
Dessa forma, as ferramentas da qua=
lidade
contribuem para o processo de tomada de decisão, pois fornecem informações
confiáveis sobre a organização e facilitam o trabalho do enfermeiro,
reconhecendo quais variáveis e parâmetros devem ser mensurados e quais
requisitos devem ser atendidos no processo de cuidado assistencial (Brasil,
2004).
Diante desse cenário, pode-se dizer que a
qualidade da assistência precisa ser gerenciada. Isso pode ser feito com
ferramentas da qualidade, pois são um meio de melhoria contínua. Para tanto=
, é
importante aprimorar os enfermeiros, analisar os cenários do processo de
trabalho e discuti-los em equipe. Dessa forma, visualizam-se mudanças que
motivam e inspiram o cuidado para uma atenção integral e gerenciada. <=
/o:p>
3 PROCEDIMENTOS
METODOLÓGICOS
Considerando as classificações
metodológicas propostas por Fontelles e
colaboradores (2009), esse estudo foi classificado quanto a sua form=
a de
abordagem, objetivos, desenvolvimento no tempo, instrumento de coleta de da=
dos
e técnica para análise e tratamento dos resultados. Trata-se de estudo com =
uma
abordagem quantitativa e qualitativa. A primeira é decorrente da coleta e
análise de dados numéricos (Richardson, 2007) para posterior avaliação
estatística (Birochi, 2015), ao passo em que a abordagem qualitativa foi
decorrente da análise de opiniões e percepções livremente concedidas pelos
sujeitos pesquisados (Birochi, 2015). Em síntese, a etapa quantitativa busc=
ou
identificar o conhecimento sobre ferramentas da qualidade por lideranças de
enfermagem, enquanto a etapa qualitativa explorou categorias e temáticas
emergentes a partir do conhecimento dos sujeitos pesquisados.
No tocante aos objetivos, a pesquisa é descr=
itiva,
pois buscou registrar e descrever fatos e fenômenos correspondentes à reali=
dade
de um grupo previamente determinado (Fontelles et al., 2009). Quanto aos objetivos, esse estudo é também
exploratório, uma vez que buscou familiarizar-se com o problema adotado com
vistas à obtenção de uma nova percepção, tornando-o mais explícito (Trivinõ=
s et
al., 2008) e auxiliando na construção de novos caminhos de pesquisa (Gi=
l,
2002).
No que concerne ao desenvolvimento no tempo,=
é
transversal, posto que seus resultados se referem a um período de tempo
específico (Fontelles et al., 2=
009),
o qual é a percepção dos enfermeiros líderes no período da coleta de dados.=
O
estudo foi realizado em um hospital de grande porte, localizado no municípi=
o de
São Paulo nas unidades assistenciais destinadas a pacientes pediátricos e
adultos, no período de junho a setembro de 2023.
Esse hospital foi escolhido por ser um centr=
o de
referência internacional em saúde, contando com 495 leitos (setembro/2023).=
Além
disso, a instituição tem aproximadamente 10 mil colaboradores distribuídos =
em áreas
assistenciais e administrativas, como corpo clínico aberto, enfermagem, nut=
rição,
higienização, hotelaria e Recursos Humanos. A instituição conta com 140
lideranças de enfermagem distribuídas em três grupos: 7 gerentes; 25
gestores(coordenadores); 108 enfermeiros assistenciais que atuam como líder=
es
no setor (intermediando o cuidado em parceria com os seus respectivos gesto=
res).
Foram convidados a participar do estudo toda=
s as
lideranças de enfermagem, incluindo gerentes, coordenadores(as) e enfermeir=
o(a)
líderes de cada setor assistencial. A escolha pelas unidades assistenciais
ocorreu por ser o local onde os enfermeiros líderes utilizam ferramentas da
qualidade no seu processo de trabalho e participam do processo de melhoria
assistencial da instituição.
Nesse cenário, os critérios de inclusão da a=
mostra
foram: ser uma liderança (cargo em nível de chefia/supervisão) da enfermagem
que atue há no mínimo um ano na instituição e trabalhe nas unidades
assistenciais. Além disso, considerando que os enfermeiros líderes foram
convidados a participar da pesquisa, a amostra se deu por conveniência.
Convém informar que o instrumento de coleta =
de
dados foi um questionário com perguntas fechadas e abertas que tratavam do
conhecimento, reconhecimento de características (certo ou errado) e uso de
ferramentas de gestão da qualidade no trabalho dos profissionais pesquisado=
s. Para
a pergunta aberta, a fim de não direcionar as respostas dos entrevistados e
captar aspectos mais amplos sobre o entendimento de cada um deles, foi apen=
as
questionado “Como você compreende a gestão da qualidade, a partir de suas f=
erramentas,
em sua atuação como liderança de enfermagem e operador de cuidado assistenc=
ial
ao paciente?”. Quanto às perguntas fechadas, foi apresentado um formulário =
com
afirmações sobre as ferramentas da qualidade e exemplos de sua aplicação no
âmbito do trabalho hospitalar, no qual os respondentes deveriam identificar=
a
ferramenta e informar se as afirmações e exemplos eram corretos, incorretos=
ou
se não sabiam/reconheciam as ferramentas e aplicações listadas no instrumen=
to.
No geral, o instrumento contemplava as ferra=
mentas
da qualidade listadas no Quadro 1, deixando espaço também para que os sujei=
tos
pesquisados indicassem outras ferramentas utilizadas. A ordem das questões e
exemplos apresentados para apreciação dos respondentes foi estruturado em
conformidade com o Quadro 2.
Quadro
2 – Ferramentas da qualidade por questão do instrumento de coleta de dados<=
o:p>
Questão
Ferramenta abordada<=
/span>
1
e 2
Brainstorming
3,4
PDCA
5
5
Por quês
6
e 7
Diagrama
de Pareto
8
e 9
Diagrama
de Ishikawa
10,
11 e 12
Folha
de verificação
13
e 14
Análise
SWOT
15
Matriz
GUT
Fonte: Elaborado pelos autores (2024)
Merece desta=
car que o
instrumento de coleta de dados, especialmente no tocante as afirmações e
exemplos sobre a aplicação de ferramentas da qualidade por profissionais da
enfermagem, foi elaborado a partir do levantamento teórico realizado e subm=
etido
a um rigoroso processo de validação por um grupo de cinco analistas da
qualidade com reconhecida experiência na gestão da qualidade em ambientes
hospitalares. Durante o processo de validação, os analistas avaliaram
minuciosamente cada item do instrumento, verificando a clareza das questões=
, a
relevância dos conteúdos abordados, a adequação dos formatos de resposta e a
consistência do instrumento.
Durante o pe=
ríodo de
coleta de dados foram enviados e-mails para 7 gerentes, 25 coordenadores e =
108
enfermeiros sênior (líder de setor), durante os meses de julho a setembro de
2023 (3 meses). Adotou-se também como estratégia o reenvio do e-mail origin=
al,
com o convite para participação na pesquisa, a cada 15 dias.
A análise estatística, com o intuito de
identificar o entendimento/conhecimento de ferramentas da qualidade, foi re=
alizada
a partir de algumas medidas-resumo como média, mediana, valores mínimo e
máximo, desvio-padrão, frequências absoluta e relativa (porcentagem), além =
de
gráficos de barras, boxplot e diagrama de dispersão unidimensional. As anál=
ises
inferenciais, empregadas com o intuito de confirmar ou refutar evidências
encontradas na análise descritiva, foram Qui-Quadrado de Pearson (Agresti,
1990), Exato de Fisher (Agresti, 1990) e teste t-Student para amostras
independentes (Bussab; Morettin, 2006). Em todas as conclusões obtidas atra=
vés
das análises inferenciais foi utilizado o nível de significância alfa igual=
a
5%. Os dados foram digitados em planilhas do Excel para o adequado
armazenamento das informações e as análises estatísticas foram realizadas c=
om o
uso do programa IBM-SPSS Statistics versão 24 e R versão 3.6.3. (R Core Tea=
m,
2016).
A pergunta aberta, por sua vez, foi analisad=
a a
partir das etapas de seleção (identificação de erros e falhas na escrita do
relato), codificação (agrupamento em temáticas/grupos destacados pelos
pesquisados), tabulação (organização em quadros para comparação pelos
pesquisasdores), interpretação (apreciação dos resultados), análise e
interpretação (comparação com a literatura e inferências dos autores),
propostas por Birochi (2015).
4ANÁLISE E DI=
SCUSSÕES
DOS RESULTADOS
<=
/o:p>
Para facilit=
ar a
compreensão desse tópico, essa seção foi dividida em duas partes, a primeira
discute quantitativamente os resultados obtidos, destacando o conhecimento =
das
ferramentas da qualidade, ao passo em que a segunda parte categoriza e anal=
isa
o conteúdo das respostas abertas.
4.1
Conhecimento de ferramentas de Gestão da Qualidade: Levantamento quantitati=
vo
A amostra
selecionada nesta pesquisa foi composta por 32 indivíduos que atuavam como
lideranças nas áreas assistenciais. Os resultados obtidos demonstram que 13
(40,6%) indivíduos atuavam no setor crítico (Centro Cirúrgico e Hemodinâmic=
a,
Pronto Socorro, Unidade Crítica Geral, Semi Intensiva e Unidade de Terapia
Intensiva) e 19 (59,4%) trabalhavam em setores não crítico (Hemodiálise,
Oncologia, Pediatria, Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico e Unidade de
Internação).
Conforme apr=
esenta a
Tabela 1, este grupo foi formado por 29 (90,6%) mulheres e 3 (9,4%) homens.=
A
idade média destes indivíduos foi de 42,1 anos, variando de 31 a 61 anos. O
tempo médio de formação foi de 17,5 anos, variando de 8 a 39 anos. Em média,
estes indivíduos trabalham nesta instituição hospitalar a cerca 15,1 anos,
variando de 2 a 31 anos. A maioria dos indivíduos (93,8%) relatou já ter us=
ado alguma
ferramenta de qualidade.
<=
/o:p>
<=
/o:p>
Tabela 1 - Distribuição do perfil geral =
dos
indivíduos selecionados nesta amostra.
Setor de atuação (n=3D32)
CC e Hemodinâmica
1
3,1%
PS
2
6,3%
UCG/Semi Intensiva
5
15,6%
UTI
5
15,6%
Hemodiálise
2
6,3%
Oncologia
4
12,5%
Pediatria
1
3,1%
SADT
3
9,4%
UI
9
28,1%
Setor de atuação (n=3D32)
Setor Crítico
13
40,6%
Setor Não Crítico
19
59,4%
Sexo (n=3D32)
Feminino
29
90,6%
Masculino
3
9,4%
Idade (anos) (n=3D32)
Média
42,1
Mediana
42,0
Mínimo
31,0
Máximo
61,0
Desvio Padrão
7,3
Tempo de formado (anos) (n=3D32)
Média
17,5
Mediana
18,0
Mínimo
8,0
Máximo
39,0
Desvio Padrão
7,0
Tempo que trabalha nesta instituição (=
anos)
(n=3D32)
Média
15,1
Mediana
14,5
Mínimo
2,0
Máximo
31,0
Desvio Padrão
7,9
Usou Ferramentas da Qualidade em algum
momento? (n=3D32)
Não
1
3,1%
Não sei o que é
1
3,1%
Sim
30
93,8%
Legenda:
CC – Centro Cirúrgico. PS – Pronto Socorro. UCG – Unidade Crítica Geral. UT=
I –
Unidade de Terapia Intensiva. SADT - Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêuti=
co.
UI - Unidade de Internação.
<=
/o:p>
Os resultados
revelam que as ferramentas da qualidade identificadas foram o brainstorming,
PDCA, 5 porquês, Diagrama de Pareto, Diagrama de Ishikawa, folha de
verificação, 5W2H, análise SWOT e Matriz GUT. Cabe destacar que o PDCA tamb=
ém
apareceu como uma ferramenta da qualidade. Embora se saiba que o ciclo PDCA=
não
é exatamente uma ferramenta, mas uma metodologia, ela foi mencionada pelos
participantes do estudo como ferramenta. Acredita-se que isso ocorreu porqu=
e a
aplicação de todas as ferramentas da qualidade requer uma análise contínua =
que
envolve os ciclos estabelecidos nessa metodologia. De forma voluntária, os
respondentes também indicaram o uso do fluxograma como uma ferramenta da
qualidade frequentemente utilizada em sua atuação laboral, descrevendo-a co=
mo uma
estruturação gráfica do processo assistencial que integram atividades de
cuidado e de gerenciamento.
Considerando=
que o
questionário verificava também o conhecimento dos pesquisados sobre as
ferramentas da qualidade, o Gráfico 1 apresenta o desempenho dos indivíduos
quanto ao acerto para cada uma destas questões, conforme ferramentas
apresentadas no Quadro 2.
<=
/o:p>
Gráfico
1 - Distribuição dos acertos e erros dos indivíduos, segundo cada questão.<=
/span>
Fonte: Autores (2024).
<=
/o:p>
Considerando=
o total
de acertos possíveis, que poderia variar de zero a quinze acertos, os
indivíduos acertaram, em média 9,2 questões, variando de 2 a 13 questões,
conforme apresentado na Tabela 2, revelando que, efetivamente, possuem
conhecimentos acerca das ferramentas de gestão da qualidade utilizadas em s=
eu
ambiente laboral.
<=
/o:p>
Tabela 2: Medidas-resumo do número e
percentual de acertos obtidos pelos indivíduos.
acertosc
média
mediana
mínimo
máximo
desvio padrão
média
mediana
mínimo
máximo
desvio padrão
[1]) de enfermagem. As respostas à pergunta=
aberta
foram categorizadas em aspectos relacionados às ferramentas da qualidade, q=
ue surgiram
como categorias emergentes/preponderantes nos relatos dos sujeitos pesquisa=
dos.
Esses aspect=
os estão
expostos no Quadro 3. Além disso, para otimizar o espaço desse trabalho, op=
tou-se
por descrever nessa seção apenas os relatos mais completos e que sintetizav=
am
as respostas dos participantes da pesquisa.
Quadro 3 - Aspectos preponderantes às
ferramentas da qualidade e gerenciamento do cuidado
Questionamento
Categorias
emergentes
Como
você compreende a gestão da qualidade, a partir de suas ferramentas em sua
atuação como liderança de enfermagem e operador de cuidado assistencial ao
paciente?
Gestão
de documentos
Gestão
de indicadores
Gestão
de processos
Gestão
por protocolos
Gestão
de riscos
Melhoria
contínua
Fonte: Elaborado pelos autores (2024)
O Entrevista=
do A
explicou que as ferramentas da qualidade contribuem para solucionar problem=
as
presentes no setor durante sua assistência. Ele explicou que “são ferrament=
as
utilizadas para medir, analisar e resolver alguns problemas relacionados a
qualidade e gerindo documentos”.
O Entrevista=
do B por
sua vez explicou que as ferramentas da qualidade servem para solucionar um
determinado problema, pensando com um todo e gerindo documentos institucion=
ais.
Ele contou que:
<=
/o:p>
Técnicas
que podem auxiliar a encontrar a melhor solução para um determinado problem=
a,
uma forma investigativa de melhorar a entrega do meu produto, no caso o
cuidado, para todas as vertentes (paciente, profissional e instituição) e
melhorando os documentos institucionais (Entrevistado B, 2023). =
Os relatos d=
as
lideranças da enfermagem demonstram que a gestão de documentos é um dos pon=
tos
importantes quando se fala em ferramentas da qualidade. A gestão adequada
desses documentos permite o controle e a melhoria contínua nos processos pa=
ra lidar
com registros, documentos informações e conhecimentos organizacionais (Teix=
eira;
Aganette; Almeida, 2016).
Os relatos r=
evelam
também, que documentos institucionais apoiam a utilização de protocolos,
reforçando a construção de um melhor cuidado e tomada de decisão. Esses ach=
ados
corroboram a percepção de Silva (2019) de que a noção de gestão da qualidad=
e se
estende à gestão de documentos como uma ferramenta capaz de aprimorar o
arquivamento e utilização de documentos de forma qualificada, trazendo
praticidade e organização para as instituições, além de diminuir o tempo e a
mão de obra empregada na recriação ou busca de documentos perdidos, destina=
ndo
assim esses recursos para a prestação de outros serviços, como por exemplo,
assistência ao paciente.
No que se re=
fere à
gestão de indicadores, as lideranças de enfermagem destacaram que as
ferramentas da qualidade contribuem para o monitoramento de indicadores
assistenciais dentro do setor e melhoria contínua da sua assistência. O
entrevistado C comentou que “são instrumentos que auxiliam na organização d=
os
dados e na produção de indicadores, fazendo uma assistência mais segura”. P=
ercebe-se,
então, que o uso de ferramentas de gestão da qualidade identifica pontos de
melhoria e revela quais indicadores devem ser adotados, a partir dos proble=
mas
e falhas identificadas, para melhorar o desempenho profissional (Pereira;
Pacheco; Pedro Filho, 2021).
Além disso, =
segundo
Galdino (2016), para que os enfermeiros possam elaborar instrumentos que
avaliem esses resultados (de sua assistência), necessitam estar embasados em
informações que traduzam a realidade de forma direta ou indireta, por isso a
gestão de indicadores é um forte método para aprimoramento do cuidado ao
paciente.
Outra catego=
ria que emergiu
foi a gestão de processos, em que o entrevistado C disse que “ferramentas da
qualidade são instrumentos para fortalecer estratégias para a tomada de ação
frente a mudanças de processos, protocolos e práticas assistenciais”.
O Gerenciame=
nto de
processos é a definição, a análise e a melhoria contínua dos processos, com=
o
objetivo de atender as necessidades e expectativas dos clientes. Este tipo =
de
gerenciamento permite uma visão mais ampla e horizontal do negócio, com pro=
cessos
claramente definidos e com maior garantia de qualidade, como explicitado na
fala do entrevistado citado acima.
Os sujeitos
pesquisados informaram também que o uso de ferramentas da qualidade no cuid=
ado
assistencial proporciona indicadores e processos baseados em boas práticas
assistenciais, cuidado multiprofissional, gerenciamento de processos por
protocolo e gestão de riscos no ambiente hospitalar, revelando que as
ferramentas da qualidade, embora pareçam instrumentos apenas para resolução=
de
problemas, permitem definir indicadores e estruturar processos a partir do
diagnóstico realizado.
Sobre esse a=
ssunto, especialmente
no gerenciamento de processos por protocolos, os participantes informaram o=
aumento
do respaldo do trabalho, fortalecendo o gerenciamento do cuidado. O entrevi=
stado
D disse:
<=
/o:p>
As
ferramentas de gestão da qualidade melhoram o gerenciamento de cuidado em t=
odos
os processos que permeia a assistência do paciente, onde o foco é o próprio
gerenciamento do cuidado, a organização do processo e desenvolvimento da
assistência. Em especial, criar processos e rotinas norteadoras [protocolos=
] para
que auxiliem nas ações seguras e de qualidade da assistência a ser prestada
(Entrevistado D, 2023).
Acrescentand=
o as
evidências acerca da gestão de riscos, os respondentes apontam que essa ges=
tão
fomenta uma atuação baseada em evidências, com explícita e criteriosa tomad=
a de
decisão sobre a assistência à saúde para indivíduos ou grupo de pacientes,
baseada no consenso das evidências mais relevantes, oriundas de pesquisas e
informações de base de dados, a partir dos potenciais riscos envolvidos. O
entrevistado E sintetizou que:
<=
/o:p>
Todas as=
ações
estabelecem um cuidado pautado nas melhores evidências e processos. E que o
gerenciamento do cuidado se encontra junto à gestão de risco, que é uma açã=
o na
qual os riscos presentes em um determinado setor ou atividade são gerenciad=
os
para que novos eventos relacionados a estes riscos sejam mitigados
(Entrevistado E, 2023).
Esse conjunt=
o de
“decorrências” do uso das ferramentas de gestão da qualidade geram melhoria=
contínua,
ao que o entrevistado F afirma:
<=
/o:p>
São ferr=
amentas
de apoio para obtenção de respostas para tomada de decisão mais assertiva e
justa, que auxiliam e contribuem para uma melhor gestão da unidade e ajudam=
a
estabelecer metas e objetivos para o cuidado centrado no paciente (Entrevis=
tado
F, 2023).
Conforme Luc=
inda
(2016), a melhoria contínua na área da saúde faz parte da rotina, pois cada=
dia
é um novo paciente, uma nova demanda, uma nova tecnologia, o que proporciona
dinamicidade e aprendizado constante ao segmento. Por outro lado, é fundame=
ntal
estar constantemente incentivando as pessoas a buscarem um novo patamar de
gestão. Isto é possível instituindo, por meio de ferramentas da qualidade, a
cultura da melhoria contínua em processos, padrões, condutas e relacionamen=
tos.
4.3
Implicações teóricas e práticas
A fim de sin=
tetizar
os achados obtidos nessa pesquisa, foi elaborada a Figura 1, que apresenta =
uma
estrutura analítica dos resultados. A Figura 1 revela, conforme foi detecta=
do
na instituição analisada, que a gestão da qualidade é um instrumento
estratégico para todas as organizações, incluindo as de natureza hospitalar=
.
<=
/o:p>
Figura 1 - Estrutura Analítica de Result=
ados: Gestão
e ferramentas da qualidade no cuidado assistencial por lideranças de enferm=
agem
Fonte: Elaborado pelos autores (2024)
<=
/o:p>
Essa gestão
tradicionalmente é implementada por meio da adoção de ferramentas da qualid=
ade,
que dentre outras aplicações, são também utilizadas pela área assistencial,
tais como as lideranças de enfermagem. Essas ferramentas, tomando como base=
o
hospital estudado, estão representadas pelo Brainstorming, ciclo PDC=
A, 5
Porquês, Diagrama de Pareto, Diagrama de Ishikawa, fluxograma, Folha de
Verificação, 5W2H e matriz GUT, que otimizam procedimentos por meio da gest=
ão
de documentos, de indicadores, de processos, por protocolos e de riscos, que
juntos geram melhoria contínua no cuidado assistencial.
Dessa forma,=
as
implicações teóricas desse estudo revelam a necessidade de discutir a gestã=
o da
qualidade, suas ferramentas e práticas como direcionadores de Gestão de
documentos, Gestão de indicadores, Gestão de processos, Gestão por protocol=
os,
Gestão de riscos e Melhoria contínua. Embora a teoria já tenha explorado es=
ses
aspectos, frequentemente eles são retratados de modo integrado, sem implica=
ções
próprias e debate individualizado. Isso pode impedir um aprofundamento em s=
eus
principais aspectos e na relação empírica com as ferramentas da qualidade. =
Por
isso, precisam ser discutidos de forma individual a fim de agrupar ferramen=
tas,
resultados e categorias emergentes.
Do ponto de =
vista
prático, mediante o que foi apresentado como resultado dessa pesquisa, pode=
-se
dizer que as ferramentas da qualidade podem trazer diversos benefícios para=
a instituição
se a equipe for bem treinada e capacitada. Essas ferramentas possuem
significativa importância para os gestores, uma vez que possibilitam uma me=
lhor
organização dos processos, otimização de resultados (melhoras no cuidado
assistencial), solução de problemas e agilidade nos procedimentos (de cuida=
do
assistencial e gerenciais) implementados durante o tratamento de pacientes
(clientes do sistema hospitalar).
Com a aplica=
ção
destas ferramentas objetiva-se alcançar a qualidade, com melhoria contínua e
foco nas necessidades dos clientes. Sem a participação e o envolvimento dos
profissionais assistenciais da instituição, não haverá a efetivação da
qualidade, por isso os profissionais da enfermagem necessitam ser motivados=
e
capacitados para aperfeiçoarem o processo produtivo de atendimento ao clien=
te
(cuidado assistencial). Para isso, a gestão dessas organizações precisa
estimular o esforço individual e coletivo (cultura) de seus colaboradores,
principalmente no âmbito de profissionais da enfermagem, apresentando as
ferramentas da qualidade a esses profissionais, treinando-os quanto a sua
aplicação, e frequentemente, analisando feedbacks, a fim de identificar as
ferramentas mais relevantes ao negócio e aquelas que devem ser “fortalecida=
s”,
a exemplo do 5W2H na organização estudada.
Outrossim, as ferramentas da qualidade,
servirão como apoio à gestão de enfermagem, a qual utiliza tecnologia para
auxiliar o trabalho dos enfermeiros gestores. Assim, é possível fazer o
gerenciamento correto, promovendo resultados como a redução de custos, melh=
oria
no atendimento, no controle e eficiência dos processos de cuidado assistenc=
ial
aos pacientes. Logo, as lideranças de enfermagem precisam ser treinadas, co=
nforme
necessidades, atividades e ferramentas mais indicadas ao seu setor de atuaç=
ão.
Somente com =
essa
qualificação direcionada e vinculada à ferramenta mais adequada, a institui=
ção
hospitalar desenvolverá habilidades individuais, corporativas e assistencia=
is
capazes de potencializar seu desempenho médico-assistencial e seu
reconhecimento mercadológico, proporcionando maior segurança aos seus
colaboradores e destacando o seu papel como ferramenta estratégica. Isto qu=
er
dizer, que na prática, não basta implementar ferramentas da qualidade de fo=
rma
aleatória, mas que sua implementação deve ser decorrente de adequado
diagnóstico processual, profissional e assistencial.
5 CONCLUSÃO
<=
/o:p>
A partir do
desenvolvimento deste estudo, foi possível compreender e aprofundar o
entendimento das lideranças de enfermagem acerca da utilização das principa=
is
ferramentas para o gerenciamento do cuidado. O estudo identificou o
conhecimento dessas lideranças acerca das ferramentas e investigou seu uso =
pelas
lideranças (cargos de chefia) no gerenciamento do cuidado.
Os resultados
evidenciam que os enfermeiros líderes entendem as ferramentas da qualidade =
como
técnicas de melhoria no processo do cuidar assistencial e que permitem conh=
ecer
as fragilidades e forças da sua unidade, auxiliando-os no processo de melho=
ria
contínua e tomada de decisão. No entanto, pela falta de conhecimento
aprofundado, observou-se também algumas fragilidades em relação a determina=
das
ferramentas, como 5W2H, ferramenta com potencial resolutivo no dia a dia do
enfermeiro, especialmente em relação à elaboração de planos de melhoria na
assistência ao paciente.
Por isso, co=
ncluímos
que a ausência de treinamentos para essas lideranças, em especial as da
enfermagem, é um gargalo no gerenciamento do cuidado assistencial ao pacien=
te. É
necessário oferecer programas específicos de qualificação com as ferramenta=
s da
qualidade. Acredita-se ainda que esses programas devam contemplar aspectos =
como
rotina, procedimentos e protocolos institucionais dentro das ferramentas da
qualidade. Assim, poderiam mitigar incidentes e eventos adversos na
assistência, garantindo a segurança do paciente e não colocando em risco a
imagem da instituição de saúde.
A principal
limitação desse estudo é ter sido realizado em um único estabelecimento
hospitalar, entretanto, dada a relevância, reconhecimento e porte dessa
instituição, acredita-se que o estudo tenha revelado aspectos preponderante=
s à
gestão da qualidade a partir de suas ferramentas. Os insights e reflexões o=
btidos
podem auxiliar os gestores dessa empresa, assim como fomentar novas pesquis=
as
em estabelecimentos semelhantes, instituições públicas e entidades do terce=
iro
setor. Também pode contribuir para o debate sobre as dificuldades para adoç=
ão
de ferramentas da qualidade em negócios hospitalares de menor porte. Além
disso, os resultados apresentados podem servir como direcionadores às
organizações hospitalares que pretendem ampliar o uso de ferramentas de ges=
tão
da qualidade em suas práticas de cuidado assistencial por profissionais da
enfermagem.
<=
/o:p>
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[1]=
No hosp=
ital
analisado todos os ocupantes de cargos de chefia passam por treinamentos
contínuos para reforçar suas habilidades de liderança, que é um dos requisi=
tos
para ocupar esses cargos. Outrossim, no âmbito interno, os ocupantes de car=
gos
de chefia, dado o processo formativo e treinamentos, são também chamados de
lideranças.